Selasa, 09 Juni 2015

Contoh Surat Keterangan Kelahiran Akte

Contoh Surat Keterangan Kelahiran Akte
KODE.F-2.01
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

A.     BAYI/ANAK
1.       Nama                                :
2.       NIK                                  :
3.       Jenis Kelamin                    :     a. Laki-laki        b. Perempuan
4.       Tempat                             :     a. RS                b. Puskesmas  c. Polindes    d. Rumah       e. Lainnya
5.       Tempat Kelahiran              :
6.       Hari dan Tanggal Lahir      :
7.       Pukul                                :
8.       Jenis Kelahiran                  :     a. Tunggal         b. Kembar
9.       Kelahiran Ke                     :
10.   Penolong Kelahiran            :
11.   Berat Bayi                         :           Kg
12.   Panjang Bayi                     :           Cm

B.                                                                                                              IBU
1.       NIK                                  :
2.       Nama Lengkap                  :
3.       Tanggal Lahir/Umur           :
4.       Pekerjaan                          :
5.       Alamat                              :
6.       Tgl. Pencttn Perkawinan    :

C.                                                                                                              AYAH
1.       NIK                                  :
2.       Nama Lengkap                  :
3.       Tanggal Lahir/Umur           :
4.       Pekerjaan                          :
5.       Alamat                              :

D.                                                                                                              PELAPOR
1.       NIK                                  :
2.       Nama Lengkap                  :
3.       Tanggal Lahir                    :
4.       Umur                                :
5.       Pekerjaan                          :
6.       Alamat                              :

E.                                                                                                               SAKSI I                                           F.  SAKSI II
1.       NIK                                  :                                                  1. NIK                     :
2.       Nama Lengkap                  :                                                  2. Nama Lengkap     :
3.       Tanggal Lahir                    :                                                  3. Tanggal Lahir       :
4.       Umur                                :                                                  4. Umur                   :
5.       Pekerjaan                          :                                                  5. Pekerjaan             :
6.       Alamat                              :                                                  6. Alamat                 :



                                                                                                         Buluh Enggadang,                        2018

                                         Mengetahui

          Camat Kec. Tebas                      Kepala Desa B. Enggadang                           Pelapor    




         …………………….                          …………………….                    ……………………….
       NIP. …………………                    NIP. …………………….

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...