Contoh Surat Keterangan Kelahiran
KODE.F-2.01
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

A.     BAYI/ANAK
1.       Nama                                      :
2.       NIK                                        :
3.       Jenis Kelamin                          :     a. Laki-laki        b. Perempuan
4.       Tempat                                   :     a. RS                b. Puskesmas  c. Polindes    d. Rumah       e. Lainnya
5.       Tempat Kelahiran                    :
6.       Hari dan Tanggal Lahir            :
7.       Pukul                                      :
8.       Jenis Kelahiran                        :     a. Tunggal         b. Kembar
9.       Kelahiran Ke                           :
10.   Penolong Kelahiran                  :
11.   Berat Bayi                               :           Kg
12.   Panjang Bayi                           :           Cm

B.     IBU
1.       NIK                                        :
2.       Nama Lengkap                        :
3.       Tanggal Lahir/Umur                 :
4.       Pekerjaan                                :
5.       Alamat                                    :
6.       Tgl. Pencttn Perkawinan          :

C.     AYAH
1.       NIK                                        :
2.       Nama Lengkap                        :
3.       Tanggal Lahir/Umur                 :
4.       Pekerjaan                                :
5.       Alamat                                    :

D.     PELAPOR
1.       NIK                                        :
2.       Nama Lengkap                        :
3.       Tanggal Lahir                          :
4.       Umur                                      :
5.       Pekerjaan                                :
6.       Alamat                                    :

E.      SAKSI I                                                                                     F.  SAKSI II
1.       NIK                                        :                                                  1. NIK                     :
2.       Nama Lengkap                        :                                                  2. Nama Lengkap     :
3.       Tanggal Lahir                          :                                                  3. Tanggal Lahir       :
4.       Umur                                      :                                                  4. Umur                   :
5.       Pekerjaan                                :                                                  5. Pekerjaan             :
6.       Alamat                                    :                                                  6. Alamat                 :



                                                                                                         Buluh Enggadang,                        2014

                                         Mengetahui

          Camat Kec. Tebas                      Kepala Desa B. Enggadang                           Pelapor    




         …………………….                          …………………….                    ……………………….
       NIP. …………………                    NIP. …………………….












Share To:

ANTS EDUCATION

Post A Comment:

0 comments so far,add yours